Ga naar de inhoud
Home
Over ons
Opleidingen
Cursussen
E-Learning
Contact
Home
Over ons
Opleidingen
Cursussen
E-Learning
Contact
Ja, ik wil inschrijven
Praktijkovereenkomst
Vul hieronder de gegevens in om een praktijkovereenkomst te ontvangen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Groep ( Bijv: VIG 1 2022)
*
Is de POK aanvraag voor een keuzedeel?
*
Maak een keuze
Ja
Nee
Naam keuzedeel
Zoek keuzedelen op https://kwalificatiestructuur-mijn.s-bb.nl/keuzedeel
Voor- en achternaam
*
Geboortedatum
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Geboorteplaats
*
E-mail
*
Telefoonnummer
*
Woonplaats
*
Gegevens van je BPV bedrijf
Naam leerwerkbedrijf
*
Startdatum BPV / 1e dag stage
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Vul hier de datum van jou 1e stagedag
Verklaring onafhankelijk BPV bedrijf
Ja
Nee
Een onafhankelijk BPV bedrijf, beoordeeld de student eerlijk en objectief. Je mag geen stage lopen bij eventueel een eigen onderneming, familie en/of vrienden.
Adres, huisnummer postcode en vestigingsplaats BPV bedrijf
*
LeerID SBB
*
Bedrijf moet een erkend leerbedrijf zijn bij SBB. Zoek via: https://zoeken-mijn.s-bb.nl/ naar het juiste ID.
Aantal uren per week
*
Aantal uren per week dat je stage loopt
Naam wettelijke vertegenwoordiger leerwerkbedrijf
*
Vraag bij je stage na of deze persoon is bevoegd om een praktijkovereenkomst te tekenen. Dit kan zijn de eigenaar van het bedrijf, directie of manager. Dit is in de regel niet jouw werkbegeleider
E-mailadres vertegenwoordiger leerwerkbedrijf
*
E-mail
E-mailadres bevestigen
Telefoonnummer leerwerkbedrijf
*
Volledige naam beoordelaar/examinator
*
Dit is de persoon die jouw praktijkexamens afneemt.
Geboortedatum beoordelaar/examinator
Vereist bij afname VPK examens
BIG registratienummer van de beoordelaar/examinator
Alleen van toepassing als je de Verpleegkunde MBO 4 opleiding volgt.
E-mailadres beoordelaar/examinator
*
Telefoonnummer beoordelaar/examinator
*
Deskundigheid beoordelaar/examinator
*
Helpende zorg en welzijn
Verzorgende IG
Verpleegkundige niveau 4
HBO verpleegkundige
Welk diploma heeft jouw beoordelaar/examinator
Ik heb mijn onderwijsovereenkomst
*
Digitaal ontvangen en getekend
Ik heb nog geen onderwijskovereenkomst ontvangen.
Verstuur